Formulir Permohonan Online

Surat Keterangan Beda Data / Beda Nama

Surat resmi untuk menerangkan bahwa perbedaan penulisan nama atau identitas pada dua dokumen resmi (seperti KTP vs Akta Nikah/Ijazah/SK Pensiun) merujuk pada satu orang yang sama.

1Identitas Pemohon Sesuai KTP / KK

* Kolom wajib diisi

Nomor Induk Kependudukan (NIK) *Wajib 16 digit terdaftar Desa Cindogo

Nama Lengkap Pemohon *

Nomor Kartu Keluarga (No. KK) *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Alamat Lengkap Domisili di Desa Cindogo *

Nomor WhatsApp Aktif Pemohon *Notifikasi verifikasi dan konfirmasi berkas akan dikirim ke nomor ini.

Maksud & Keperluan Permohonan Surat *

2Lampiran Foto Dokumen Persyaratan

📷 Kamera Web / 📁 Upload File

Lampirkan Foto & Dokumen Persyaratan

Anda dapat mengambil foto langsung menggunakan Kamera HP / Webcam atau mengunggah file gambar dari galeri/komputer.

Format: JPG, PNG, WEBP (Maks. 5MB)

1Foto KTP PemohonWajib

KTP asli yang berlaku.

2Foto Kartu Keluarga (KK) (Opsional)Opsional

Lembar Kartu Keluarga pemohon (opsional).

3Foto Surat Pengantar RT / RW / Berkas PendukungOpsional

Dokumen pendukung permohonan surat.

0 dari 1 berkas wajib terisi

Layanan surat online hanya terbuka bagi warga yang NIK-nya terdaftar di buku kependudukan Desa Cindogo.

Persyaratan Pelayanan

Persyaratan resmi untuk Surat Keterangan Beda Data / Beda Nama:

Fotokopi Dokumen 1 (misal KTP/KK)
Fotokopi Dokumen 2 (misal Akta Nikah / SK Pensiun / Ijazah)
Pengantar RT/RW

Estimasi Pelayanan:1 Hari Kerja

Biaya Administrasi:Gratis (Rp 0)

Petunjuk Foto Dokumen

Pastikan foto dokumen berada di tempat terang, tidak buram, dan teks NIK serta nama terbaca jelas untuk mempercepat proses verifikasi oleh perangkat desa.